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                横县卫生健康局 横县妇女联合会关于印发2019年横县农村妇女宫颈癌和乳腺癌免费检查项目实施方案的通知

                发布时间:2019-08-20 17:25  来源: 横县卫生健康局   

                各乡(镇)卫生院、妇联,县妇幼保健院:

                为提高农村妇女“两癌”筛查率,预防控制严重危¤害妇女健康的两大癌症,提高广大农村妇女健康水平,结合我县实际,我们制定了《2019年横县农村妇女宫颈癌和乳腺癌免费检查项目实施方案》,现◢印发给你们,请遵照执行。

                横县卫生健康局           横县妇女联合会

                2019年8月20日

                2019年横县农村妇女宫颈癌和

                乳腺癌免费检查项目实施方案

                为全面提升全县宫颈癌╳和乳腺癌(以下简称“两癌”)项目的管理的水平和工作质量,提高农村妇女“两癌”的早诊早治率,降低死亡率,提高广大农村妇女健康水平,逐步建立维护妇女健康的长效机制。2019年,我县继续推行农村妇女“两癌”免费检查项目。

                一、项目目标

                (一)任务完成率达100%。

                (二)可疑病例随访率达95%以上。

                (三)妇女“两癌”阳性结案信息录入率100%。

                二、项目任务

                提高农村妇女“两癌”防治知识知晓率;加强培训,提高〗技术人员培训覆盖率,免费为35-64岁的农村妇女进行宫颈★癌检查1万人,乳腺癌检查1万人,提高农村妇女“两癌”早诊早治率。

                三、项目范围

                全县17个乡(镇)的农村及城镇居民适龄妇女

                四、项目内容

                检查对象为农村35-64岁户々籍妇女,应尽量避免筛查对象在3年内重复筛查。检查项目包括:妇科检查、乳腺临床检查,阴道分泌物ξ检查,宫颈癌和乳腺癌检查。

                (一)“两癌”检查流程。

                县级妇幼保健院负责具体实施,各乡(镇)卫生院及妇联协助宣传和发动到县妇幼保健院检查。

                (二)宫颈癌检查。

                1.妇科检查:包括盆腔检查及阴道分泌物湿片显微镜检查/革兰染色检查。

                2.TCT检查(宫颈液基细胞学检查):对所有受检妇女进行TCT检查(宫颈细胞学检查)。包括取材、固定、染色以及采用TBS分类的描述性报告对宫颈细胞进行评价(检查流程见附件2)。

                3.阴道镜检查:对TCT检查(宫颈液基细胞学检查)可疑或异常者(ASCUS及以上)以及肉眼检查异常者进行阴道镜检查。

                4.组织病理学检※查:对阴道镜检查结果可疑或异常者转介

                进行组织病理学检查。

                5.信息上报:所有受检妇女接受宫颈癌检查的个案及组织病理学检查结果阳性个案基本信息均需填写并录入◥到《桂妇儿系统》两癌管理模块。

                (三)乳腺癌检查。

                1.临床乳腺检查和乳腺彩色超声检查:对接受检查的所有妇女进行规范的乳腺体检,包括乳ㄨ腺视诊、触诊和乳腺彩色超声检查(采用乳腺超声检查BI-RADS分级评估报告系统)。

                2.乳腺X线检查:对乳腺彩色超声检查BI-RADS分级0级及3级者,应进行乳腺X线检查,检查结果包括BI-RADS分级评估报告系统。对乳腺X线检查为0级和3级者,应由乳腺科医生综合评估决定随访或其他进一步检查№。

                3.组织病理检查:对乳腺彩超检查BI-RADS分级4级和5级、X线检查BI-RADS分级4级和5级者应当直接进行组织病理学检查(以下简称活检)(乳腺癌检查项目检查流程图见附件3)。

                4.信息上报:所有接受乳腺癌检查妇女的个案以及组织病理学检查结果阳性(不典型增生及以上者)个案信息均需填写并录入到《桂妇儿系统》两癌管理模块。

                (四)病例管理。

                随访人员要加强异常或可疑病例的追踪随访(详见附件8和9)。

                1.宫颈癌异常或可㊣ 疑病例:主要指宫颈细胞学检查TBS分类报告结果为未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(以下简称ASC-US)及以上者,肉眼观察异常或可疑者,阴道镜检查异常或可疑者以及病理学检查结果为宫颈高级别病变(CIN2和CIN3)及以上者。

                2.乳腺癌异常或可疑病例:主要指乳腺彩超检查BI-RADS分级0级、3级及以上者,临床乳腺检查异常/可疑者,乳腺X线检查BI-RADS分级0级、3级及以上者,以及病理学检查为不●典型增生及小叶●原位癌、导管原位癌、浸润性乳腺癌等恶性病变。

                、服务机构和人员培训

                (一)检查机构和分工

                1.检查机构。

                县妇幼保健院为【初筛机构,开设“两癌”检查日常门诊,负责筛查、阳性个案的随访、转诊及╲治疗。

                2.检查机构分工。

                (1)负责制定县内“两癌”检查工作计划,提供健◇康教育和“两癌”检查技术服务,加强异常病例随访。

                (2)妇科开设“两癌”检查日常门诊。与受检对象签署知情同【意书,提供检查服务,综合病史采集、临床检查〓及辅助检查结果提出医学建议,进行分类指导:对未发现异常情况者,提出定期筛查建议及预防保健指导;对筛查发现可疑或异常者,提出进一步检查♀或转诊建议,填写转诊单;对已明确诊断者,提出治疗或转诊的建议。加强信息管理,确定专人负责“两癌”检查信息收集和审核,在3个月内对异常/可疑病例进行随访,督促其进行进一步检查及治疗,并完成个案登记表填写,按月汇总并反馈保健部。

                (二)人员培训。

                1.参与“两癌”检查人员基本要求:从事两癌检查的医务人员必须具有良好的医德医风,具备执业医师资格或实验室工作资质,并经培训合格后方可上岗。

                2.培训要求:接受区级、市级对县级师资进行培训和考核;加强院内从事两癌检查的医务人员培训考核。

                3.培训内容。

                (1)管理内容:项目实施方案、项目管理制度和要求、项目财务管理、项目监督、质量控制、信息收集、上报等。

                (2)技术※培训内容:

                宫颈癌相关专业知识(流行病学、临床检查方法和规范、HPV检测及诊断标准等)。

                HPV检测、宫颈细胞学检测(涂片及染片方法和要点、TBS分类报告方法)、阴道镜、组织病∮理等检查的操作方法、注意事项、诊断标准及相关报告和信息登记表册填写要求等。

                乳腺癌的相关专业知识(流行病学、临床检查方法、组织病理检查方法和标准以及相关治疗知识等)。

                乳腺彩色超▓声和乳腺X线检查的操作方法、注意事项、影像BI-RADS分级评估报告系统、信息填写以及质量控制要求等。

                六、经费管理

                (一)项目费用参考标准。

                宫颈癌常规筛查费用49元/人;乳腺癌筛查费用79元/人。

                (二)经费来源。

                统筹中央财政资金和自治区财政资金开展妇女“两癌”免费检查项目,所需中央财政资金从自治区财政厅《关于提前下达2019年中央财政医疗卫生转移支付资金的通知》(桂财社〔2018〕152号)基本公Ψ 卫妇幼健康类中支出,自治区财政资金♀从自治区财政厅《关于提前下达2019年自治区财政医疗卫生和计划生育专项补助资金和卫生健康一般性转移支付资金的通知》(桂财社〔2018〕151号)重大公卫妇幼保健项目补助经费中支出,从自治区财政厅《关于下达2019年中央和自治区财政基本公共卫生服务项目补助资金的通知》(桂财社〔2019〕70号)新纳入基本公共卫生服务项目自治区妇幼健康资金中支出,往年结余项目资金继续使用。项目资金管理,专款专用,任何单位和个人不得以任何形式截留、挤占和挪用专项资金,确保项目资金合法合规使用。

                (三)结算原则。

                自治区财政采取“当年预拨、次年清算”的方式安排年度项目经费,财政部门对检查机♂构的补助按照检查人数及人均费用标准据实结算。检查机构在核实补助对象户∏籍身份后,应对符合条件的补助对象开展免费检查,供方补助经费由县级财政部门直接划拨至定点检查机构。

                七、工作要求

                (一)加强组织领导

                县卫生健康局要认真研究该实施方案要求,准确把握资金的分配使用方法。县要充分发╱挥卫生健康、财政、妇联、计生协会等部门联席会议的作用,负责组织项目实施、加强※宣传教育、协调项目分工、监督项目执行、检查项目进度、考核项目成效。接受区、市 “两癌”项目的技术管理、技术培训、病人治疗、质量控制;负责具体贯彻实施,加强信息录↙入、指标考核、监督评估。

                1.成立项目工作领导小组

                组长由县卫生健康局分管ζ 副局长担任,副组长由县妇联分管副主席担任,成员分别由县卫生健康局妇幼股股长和财务股股长、县妇女联合会妇女权益保障部部长、县财政局社会保障科科长、县妇幼保健院分管副院长、各乡(镇)卫生院院长担任。领导小组负责项目工作的协调领导,组织实施、执行监督、进度检查。领导小组下设项目办公室,办公室设在县妇幼保健院保健部,负责项目工作的日常管理。

                2.成立项目技术指导小组

                组长由县妇幼保健院院长担任,副组长分别由县妇幼保健院分管妇幼和分管临床的副院长担任,成员由县妇幼保健院保健部主任、医务科科长、妇科主任、检验科主任、功能科主任担任。技术指导小组负责 “两癌”筛查项目的技术指导、质量控制、人员培训、信息收集、整理、分析和上报等,参与项目监督评估指导。

                (二)广泛宣传发▽动

                各乡(镇)要采取群众喜闻乐见的形式,发挥传统媒体和新媒体的特色优势,广泛开展“两癌”检查项目相关政策和妇女健康知识宣传,扩〓大项目的社会影响力,并为有需求的妇女提供咨询服务。县妇幼保健院在开展筛查时,要将自治区妇联、自治区卫健委◤和中国人寿广西分公司联合开展的关爱女性健康“两癌”保险工作纳入宣传动员工作中同部署、共宣传,动员广大妇女参加健康保险,完善妇女健康保障机制。“两癌”保险是专门针对女性开发的一种优惠保险产↘品,每份保险50元/份,保障金额为5万元,一人最多买两份,需要购买的可联系县妇联或县人寿〓支公司。

                (三)强化信息管理。

                妇幼保健院要重视信息录入工作,应妥善保存服务对象个人检查资料,及时将项目实施相关信息录入《桂妇儿系统》和《广西卫生计生信息综合管理子平台(系统)》,内容包括检查对象个案登记表、“两癌”检查项目季度统计表(见附件4、5、6、7)。要充分发挥妇幼健康服务信息督察专员和妇幼健康服务信息管理专员职能,定期进行项目信息的整理、分析、质控、反馈等工作,不断提高《桂妇儿系统》录入率、完整率和准确率。充々分发挥信息化管理优势,提高项目实▲施和管理质量。

                (四)加强质量控◣制

                县妇幼保健院要严格按照本实施方案的要求,规范服务流程,提高服务质量←,为群众提供便捷高效的服务。妇科检查要现场复核当日5%筛查人数,诊断结果符合率达到80%; TCT检▂测要组织专家对阳性涂片按20%抽查,阴■性涂片按当日5%抽查,涂片合格率≥80%;乳腺彩色B超检查要抽查当日5%的检▃查人数,诊断结果符合率≥80%;可疑病例追访率达到95%以上;数据质控要随机抽取20份各◣类表册,错漏项小于5%。失访率应≤5%,并按照要求及时上报项目信息。

                (五)加强指导评估

                通过《桂妇儿系统》线上审核和现场督查相结合开展→指导评估。每年接受市级对项目实施成效指导评估1次以上,接受自治区不定期进行评估和绩效评价。

                附件:1.2019年广西南宁市妇女宫颈癌和乳腺癌免费检查任务分配表

                2.宫颈癌检查项目检查流程图

                3.乳腺癌检查项目检查流程图

                4.延续宫颈癌检查项目季度统计表

                5.乳腺癌检查项目季度统计表

                6.农村妇女“宫颈癌”检查项目→个案登记表

                7.农村妇女“乳腺癌”检查项目个案登记表

                8.宫颈癌检查异常/可疑病例随访登记表

                9.乳腺癌检查异常/可疑病例随访登记表

                10.农村妇女“两癌”自愿免费检查知情同意书

                11.农村妇女“两癌”自愿免费检查反馈卡

                附件1

                2019年广西南宁市妇女宫颈癌和乳腺癌免费

                检查任务分配表

                项目县

                宫颈癌

                乳腺癌

                合计

                延续项目

                HPV

                南宁市小计

                82400

                77400

                5000

                82400

                南宁市本级

                28000

                0

                28000

                兴宁区

                2100

                2100

                青秀区

                2600

                2600

                江南区

                4700

                4700

                西乡塘区

                6300

                6300

                良庆区

                2300

                2300

                邕宁区

                3000

                3000

                武鸣区

                7000

                7000

                县级小计

                49400

                5000

                54400

                隆安县

                11000

                11000

                马山县

                5500

                5000

                10500

                上林县

                10000

                10000

                宾阳县

                12900

                12900

                横县

                10000

                10000

                附件4

                延续宫颈癌检查项目季度统计表

                (________年________季度)

                项目县(区)

                本年度本地区35-64岁妇女数

                检查人数

                宫颈细胞学检查(人数)

                醋酸/

                碘染色

                (人数)

                阴道镜检查

                (人数)

                巴氏分级

                TBS分类

                1

                2

                3

                4

                5

                6

                7

                8

                9

                10

                11

                12

                13

                14

                15

                16

                17

                18

                19

                20

                21

                22

                年度任务数

                检查人数

                检查人数中既往接受过╳宫颈癌检查的人数

                结案人数

                正常

                人数

                报告

                人数

                IIB级及以上

                报告

                人数

                不典型鳞状上皮细胞

                (ASC-US)

                不除外高度鳞状上皮内病变

                (ASC-H)

                低度鳞状上皮内☉病变

                (LSIL)

                高度鳞状上皮内病变

                (HSIL)

                鳞状细胞癌

                (SCC)

                不典型腺上皮细胞

                (AGC)

                不典型颈管腺细胞倾向瘤变

                颈管原位癌

                腺癌

                实查

                异常

                /

                可疑

                应查

                实查

                异常/可疑

                /

                /

                /

                /

                生殖道□感染(人数)

                生殖系统良性疾病(人数)

                组织病理检查

                (人数)

                宫颈病变治疗

                随访情况

                23

                24

                25

                26

                27

                28

                29

                30

                31

                32

                33

                34

                35

                36

                37

                38

                39

                40

                41

                42

                43

                总人数

                滴虫性阴道炎

                外阴阴道假丝酵母菌病

                细菌︼性阴道病

                外生殖器尖↘锐湿疣

                黏液脓性宫颈炎

                宫颈息肉

                其他

                子宫

                肌瘤

                其他良性疾病

                应查

                实查

                低级别病变(CIN1)

                高级别病变(CIN2和CIN3)

                原位

                腺癌

                (AIS)

                微小浸润癌

                浸润癌

                其他恶性肿瘤

                随访人数

                治疗

                人数

                获得救助人数

                附件5

                农村妇女乳腺癌检查项目季度统计表

                (________年________季度)

                项目县(区)

                本年度本地区35-64 岁妇女数

                检查人数

                乳腺彩色超声检查结果(BI-RADS分级)

                (人数)

                乳腺X线检查〖结果(BI-RADS分级)

                (人数)

                1

                2

                3

                4

                5

                6

                7

                8

                9

                10

                11

                12

                13

                14

                15

                16

                17

                18

                年度任务数

                检查人数

                检查人数中既往接受过乳腺癌检查的人数

                结案人数

                实查人数

                0

                1

                2

                3

                4

                5

                实查人数

                0

                1

                2

                3

                4

                5

                乳腺良性疾病

                (人数)

                组织病理检查

                (人数)

                TNM分期

                (人数)

                治疗随访情况

                (人数)

                19

                20

                21

                22

                23

                24

                25

                26

                27

                28

                29

                30

                31

                32

                33

                34

                35

                36

                37

                38

                39

                乳腺纤维腺瘤

                乳ㄨ腺导管内乳头状瘤

                其他

                应查人数

                实查人数

                不典型增生

                小叶原位癌

                导管原位癌

                浸润性导管癌

                浸润性小叶癌

                其他恶性肿瘤

                应分期人数

                获得分期人◢数

                0

                I

                IIA

                IIB

                III期及以上

                随访人数

                治疗

                获得救助人数

                附件6

                农村妇女宫颈癌检查项目个案登记表

                编号:□□□□□□-□□-□□□-□□□□□

                姓名:_________     年龄:_________       联系电话:_________

                文化程度:1.小学及以▅下 2.初中 3.高中或中专 4.大¤专及以上   民族:1.汉 2.其他____    

                身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

                住址:_________省_________ 县(区)_________ 乡(街道)____村(社区)____号

                上报年份:_________年上报季度:第_________季度         

                (一)病史情况

                症状

                性交出血

                无        有      

                白带异常

                无        有      

                月经情况

                周期

                持续时间天/周期

                末次月经

                ____年____月 ____ 日

                绝经

                否      是,绝经年龄______________岁

                目前使用避孕方法

                1.未避孕    2.避孕套     3.避孕药(年)    4.宫内节育器(年)

                5.其他避孕方法______________

                孕产史

                孕次  分娩次

                既往接受过宫颈癌检查   1.是  ①三年内  ②三年以上  2. 否

                既往史

                宫颈细胞学结果异常

                持续(  )月  结果______________

                HPV检查阳性

                无    ②有,请注明_____________

                CIN

                无    ②有,请注明______________

                宫颈癌

                无    ②有,请注明______________

                生殖道感染

                无    ②有,请注明______________

                其他肿瘤

                无    ②有,请注明______________

                家族肿瘤史

                1.

                2.有,如有,请注明:疾病名称______________

                患病家属与自己的关系:

                (1)一级亲属(父母、子女、亲ω 兄弟姐妹(同父母))

                (2)其他,请注明____________________________________

                (二)妇科检查

                外阴

                1.正常    2.白斑  3.溃疡  4.湿疣  5.疱疹  6.肿物 7.其他______________

                阴道

                1.正常    2.充血  3.溃疡  4.湿疣  5.疱疹  6.肿物  7.其他______________

                分泌物

                1.正常    2.异味  3.血性  4.脓性  5.泡沫样  6.豆渣样7.其他______________

                子宫颈

                1.正常    2.触血  3.息肉  4.糜烂样  5.菜花样  6.其他______________________

                子宫

                1.正常    2.大小(正常、如孕周)    3.肿物(大小、性状、位置)______________

                4.脱垂    5.压痛 6.其他__________________________

                附件(盆腔)

                1.正常    2.压痛(左、右)    3.肿物(左右)(大小、性状、位置)____________

                4.其他_________________________

                分泌物检查

                1.清洁度(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度)  2.滴虫  3.假丝酵母菌

                4.加德纳菌    5.线索细胞    6.其他__________________________

                妇科检查临床诊断

                1.未见异常

                2.异常

                ①外生殖器尖锐湿疣②滴虫性阴道炎③外阴阴道假丝酵母菌病④细菌性阴道病

                ⑤黏液脓性宫颈炎 ⑥宫颈息肉子宫肌瘤⑧其他,请注明______________

                检查机构:______________

                检查人员:______________

                检查日期:     年    月    日

                (三)HPV检查

                HPV检查

                1.阴性

                2.阳性   

                (1) HPV亚型,请勾选(16,18,31,33,35,45,52,58,其他请注明______)   

                (2)未分型     

                需进一步检查

                1.是( ①宫颈细胞学  ②阴道镜)   2.否

                是否结案

                1.是     2.否

                检查机构:______________

                检查人员:______________

                检查日期:年月日

                (四)宫颈细胞学检查

                TBS分类报告结果

                1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞

                2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASC-US)

                3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)

                4.低度鳞状上皮内病变(LSIL)

                5.高度鳞状上皮内病变(HSIL)

                6.鳞状细胞癌(SCC)

                7.不典型腺上皮细胞(AGC)

                8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变

                9.宫颈管原位癌

                10.腺癌

                需阴道镜检查

                1.是     2.否

                是否结案

                1.是     2.否

                检查单位:______________

                报告人员:______________

                报告日期:      年       月      日

                (五)阴道镜检查

                接受阴道镜检查

                1.是(跳至“阴道镜检查评价”)

                2.

                未接受检查的原因

                (跳至病理检查)

                1拒绝检查;

                2失访;

                3其他原因_____________

                阴道镜检查评价

                1.充分        2.不充分

                初步诊断

                1.未见异常        2.异常①低度病变  ②高度病变  ③可疑癌

                ④其他,请注明______________            

                需组织病理检查

                1.是     2.否

                是否结案

                1.是     2.否

                检查单位:______________

                报告人员:______________

                检查日期:      年    月    日

                (六)组织病理检查

                组织病理学检查

                结果

                1.未见异常    

                2.异常

                ①炎症  ②低级别病变(原CIN1)  ③高级别病变(原CIN 2及CIN3)  ④宫颈原位腺癌(AIS)  ⑤宫颈微小浸润癌(鳞癌/腺癌)  ⑥宫颈浸润癌(鳞癌/腺癌)

                ⑦其他,请注明______________            

                是否结案

                1.是     2.否

                诊断机构:______________

                报告人员:______________

                诊断日期

                年    月    日

                最后诊断

                1.未见异常

                2.异常:(包括组织病理█检查结果和临床诊断) 

                (1)低级别病变(原CIN1)    (2)高级别病变(原CIN 2及CIN3)    (3)宫颈原位腺癌(AIS)

                (4)宫颈微小浸润癌(鳞癌/腺癌)  (5)宫颈浸润癌(鳞癌/腺癌)  (6)滴虫性阴道炎 

                (7)外阴阴道假丝酵母菌病  (8)细菌性阴道病  (9)外生殖器尖锐湿疣  (10)子宫肌瘤 

                (11)黏液脓性宫颈炎  (12)宫颈息肉  (13)其他恶性肿瘤,请注明__________

                (14)其他良性疾病,请注明__________(15)不详__________

                是否结案

                1.是       2.否

                诊断机构:______________               诊断人员:______________

                诊断日期:     年   月  日

                随访治疗情况

                宫颈病变随访情况:1.已随访  2.失访

                宫颈病变接受治疗:1.是  2.否  3.不详(注明原因)______________

                其他肿瘤随访情况:1.已随访  2.失访

                其他肿瘤接受治疗:1.是  2.否  3.不详(注明原因)______________

                是否结案

                1.是       2.否

                随访机构:______________               随访人员:______________

                随访日期:     年   月  日

                备注

                附件7

                农村妇女乳腺癌检查项目个案登记表

                编号:□□□□□□-□□-□□□-□□□□□

                姓名:_________ 年龄:_________ 联系电话:_________

                文化程度:1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上

                民族:1.汉 2.其他_________

                身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

                住址:_________ 省________县(区)______乡(街道)______村(社区)______号

                上报年份:______年上报季度:第______季度

                (一)病史情况

                月经情况

                月经初潮年龄

                ____

                检查时末次月经

                ____年____月____日

                绝经

                1.否      

                2.是(绝经年龄____岁)

                3.不确定

                孕产史

                是否生产过  

                1.否      2.是

                初产年龄

                ____

                是否哺乳  

                1.否      2.是

                过去是否接受过乳腺检查

                1.

                2.

                (1)最近→一次检查时间:____年

                (2)检查内容:(多选)

                ①手诊②超声③ X线④其他:请注明______________⑤不详

                既往史

                乳腺手术或活检史

                1.

                2.有:____次,

                注明病理结果(1)良性(2)恶性

                激素替代治疗史

                1.

                2.有:注明用药时间____年(不足1年按1年计算)

                二级以内亲属乳腺癌或卵巢癌家族史

                乳腺癌

                1

                2

                患病家属与自己的关系:

                (1)一级亲属(父母、子女、亲兄弟姐妹(同父母))

                (2)其他,请注明______________

                卵巢癌

                1

                2

                患病家属与自己的关系:

                (1)一级亲属(父母、子女、亲兄弟姐妹(同父母))

                (2)其他,请注明_______________

                (二)乳腺触诊

                左乳

                症状□无

                □有□乳腺疼痛(周期性、非周期性)

                □乳头溢液(血性、浆液性、其它)

                体征□未见异常

                □乳房肿块或团块:最大径CM

                □不对称性增厚或结节

                □皮肤改变(详细描述)

                □腋淋巴↑结肿大

                □其它(详细描述)

                右乳

                症状□无

                □有□乳腺疼痛(周期性、非周期性)

                □乳头溢液(血性、浆液性、其它)

                体征□未见异常

                □乳房肿块或团块:最大径CM

                □不对称性增厚或结节

                □皮肤改变(详细描述)

                □腋淋巴结肿大

                □其它(详细描述)

                临床检查结果:1.未见异常    2.良性病变(请注明 _________)  3.可疑恶性 

                检查机构:____________  检查人员:__________  检查日期:年月日

                (三)乳腺彩色超声检查

                超声评估

                BI-RADS

                分级

                左  乳

                分级□0级□1级□2级□3级□4级□5级

                囊肿□无

                □有(□单纯囊肿□复杂囊肿)

                实性肿块

                □无

                □有(□单发□多发)

                部位:

                象限法(可触及者):

                时钟法(不可触及者):

                大小:____mm   ×____mm

                形态:□椭圆形□圆形□不规则□分叶状

                方向:□纵横比≥1

                □纵横比<1

                边界:□锐利□回声晕环

                边缘:□清晰□不清晰

                内部回声:□低□等□高□均匀□不均匀

                后方回声:□无变化□衰减□增强□侧方声影

                钙化灶:□无□粗大□细小

                血    流:□无□少许□丰富

                其他(详细描述                     )

                右    乳

                分级□0级□1级□2级□3级□4级□5级

                囊肿□无

                □有(□单纯囊肿□复杂囊肿)

                实性肿块

                □无

                □有(□单发□多发)

                部位:

                象限法(可触及者):

                时钟法(不可触及者):

                大小:____mm   ×____mm

                形态:□椭圆形□圆形□不规则□分叶状

                方向:□纵横比≥1

                □纵横比<1

                边界:□锐利□回声晕环

                边缘:□清晰□不清晰

                内部回声:□低□等□高□均匀□不均匀

                后方回声:□无变化□衰减□增强□侧方声影

                钙化灶:□无□粗大□细小

                血    流:□无□少许□丰富

                其他(详细描述                     )

                建 议

                1定期检查    2.乳腺X线检查  3.活检

                是否

                结案

                1.是     2.否

                检查机构                检查人员:_____  检查日期:      年     月     日

                (四)乳腺X线检查(未作X线检查不填写此项)

                乳腺X线评估BI-RADS分级(0级、3级及以上附报告单)

                左  乳

                分级□0级□1级□2级□3级□4级□5级

                肿块□无

                □有     大小:____mm ×____mm

                可疑钙化 □无 □.有

                结构紊乱 □无 □.有

                部位:外上、外下、内上、内下象限、中央区、乳晕后

                其他:__________________

                右  乳

                分级□0级□1级□2级□3级□4级□5级

                肿块 □无

                □有     大小:____mm ×____mm

                可疑钙化 □无 □.有

                结构紊乱 □无 □.有

                部位:外上、外下、内上、内下象限、

                中央区、乳晕后

                其他:__________________

                建  议

                1.定期检查     2.短期随访(6个月后复查乳腺X线) 3.活检    4.其他

                是否结案

                1.是   2.否

                检查单位:______________

                报告人员:______________

                报告日期:年月日

                (五)最终随访结果

                随访情况

                1.已随访(1)乳腺癌  ①存活  ②复发转移  ③死亡

                (2)无异常/良性者

                2.失访

                病理检查

                1.已做    2.未做    3.不详

                病理检查机构:______________病理诊断者:______________

                病理检查日期:年月日

                最后诊断

                (以病理结果为准)

                1.未见异常

                2.良性疾病

                (1)乳腺纤维腺瘤(2)乳腺导管内乳头状瘤(3)其他乳腺疾病(详述)

                3.癌前病变

                (1)不典型增生(a导管不典型增生 b小叶不典型增生)(2)小叶原位癌

                4.导管原位癌

                5.浸润癌(1)浸润性导管癌(2)浸润性小叶癌(3)其他类型(详述)

                TNM分期

                1.临床分期(cTNM)

                (1)获得①分期c TNM临床分期:期

                ②未分期

                (2)未获得

                2.病理分期(pTNM)

                (1)获得①分期p TNM病理分期:期

                ②未分期

                (2)未获得

                是否结案

                1.是     2.否

                诊治机构:______________

                诊治日期:年月日

                接受治疗情况

                1.是  2. 否 3.不详

                附件8

                宫颈癌检查异常或可疑病例随访登记表

                登记日期

                姓名

                年龄

                编号

                /

                身份证号

                联系方式

                HPV检查结果异常

                宫颈癌

                细胞学

                检查情况

                阴道镜检查情况

                病理检查情况

                治疗情况

                备注

                结果

                报告日期

                结果

                报告日期

                是否检查

                检查日期

                检查结果

                未查原因

                1.失访

                2.拒绝

                3.其他

                是否检查

                报告日期

                检查结果

                是否失访

                随访结果

                是否治疗

                治疗日期

                治疗方法

                未治原因

                是否获得救助金

                填表说明:

                1.此随访表用于个案信息管理,不需上报。结果为异常/可疑病例者需要随访登记入此表中。

                2.异常/可疑病例主要◥包括:需要进一步检查及治疗者,如HPV检查结果异常、宫颈细胞学检查TBS分类ASC-US及以上或巴氏分级IIB及以上者,VIA/VILI检查异常/可疑者,阴道镜异々常/可疑者以及病理学检查结果为CIN2及以上者。

                3.阴道镜是否检查:不限定检查机构,只要进行了阴道镜检查的都作为已检查。

                4.阴◣道镜检查失访定义:指自告知应作阴道镜检查之日起至满3个月,仍未追踪到阴道镜检查结果者。

                5.阴道镜检查结果:填写正常或异常/可疑(异常/可疑者为需要进行病理学检查)。

                6.病理检▃查结果:如结果为CIN1及以上者需要详细填写其病理检查结果。其中CIN2及以上者需要进行随访了解治疗情况。

                7.是否治疗:填写是、否或不详。

                8.治疗方法:宫颈冷冻、宫颈LEEP、宫颈锥切、子宫切除手术、放疗或化疗,其他请说明。

                附件9

                乳腺癌检查异常或可疑病例随访登记表

                登记日期

                姓名

                年龄

                编号/身份证号

                联系方式

                乳腺B超分类0级、3级及以上

                乳腺X线检查情况

                病理检查情况

                治疗情况

                备注

                结果

                报告

                日期

                是否检查

                检查日期

                检查结果

                未查原因

                1.失访

                2.拒绝

                3.其他

                是否检查

                报告日期

                检查结果

                是否失访

                随访结果

                是否治疗

                治疗日期

                治疗方法

                未治原因

                填表说明:

                1.此随访表用于个案信息管理,不需上报。结果为异常/可疑病例者需要随访登记入此表中。

                2.异常/可疑病例主要包括:需要进一步检查者,如乳腺临床检查异常者,彩色B超检查BI-RADS分类为0级、3级及以上者;临床乳腺检查异常可疑者;乳腺X线检查BI-RADS分类为0级以及3级及以上者及病理检查结果为不典型增生及小叶原位癌、导管原位癌、浸润性乳腺癌等恶性病变。

                3.乳腺X线是否检查:不限定检查机构,只要进行了乳腺X线检查的都作为已检查。

                4.乳腺X线检查失访定义:指自告知应作乳腺X检查之日起至满3个月,仍未追∑ 踪到乳腺X线检查结果者。

                5.乳腺X线检查结果:填写0-6级。

                6.病理检查结果:如结果为不典型增生及以上者需要详细填写其病理检查结果,及治卐疗情况。

                7.是否治疗:填写是、否或不详。

                8.治疗方法:手术、化疗或放疗,其他请说明

                附件10

                农村妇女“两癌”自愿免费检查

                知情同意书

                为保障妇女的生殖健康,早期发现危及妇女健康的常见疾病,决定为35-64岁农村妇女免费进行宫颈癌、乳腺癌和生殖道感染检查。

                本次检查只是初步检查,不是最后的诊↑断。如果本次检查未发现异常,请继续定期检查;如果有可疑异常情况,请前往指定的医疗保健△机构做进一步检查和治疗。

                如果您是农村适龄妇女,愿意参加本次检查,请在本知情同意书上签名。本次检查要耽误您半天的时间,我们将竭诚为您提供服务,并对您的个人信︼息给予保密。

                请于年月日到年月日时到时携带本人身份证前往参加免费检查。

                本人已经完全了解检查的有关事宜,同意参加检查。

                签名:

                日期:   

                附件11

                农村妇女“两癌”自愿免费检查反馈卡

                宫颈癌←检查反馈卡

                卡  号:□□□□□□□□□□□

                姓  名:  年  龄:  联系电话:

                地  址:

                医疗保健机构:  检查日期:

                检查结果:①未见明显异常:

                ②可疑异常:

                注:1.本卡个人信息由本ξ人如实填写,医疗保健机构、日期及√结果由承担宫颈癌检查的医疗保健机构填写。

                2.本次检查只是初步检查,不是最后的诊断。检查结果可疑异常者,请携带本卡到指定的医疗保Ψ 健机构做进一步检查。

                ———————————————————————————

                乳腺癌检查反馈卡

                卡  号:□□□□□□□□□□□

                姓  名:  年  龄:  联系电话:

                地  址:

                医疗◎卫生机构:  检查日期:

                检查结果:①未见明显异常:

                ②可疑异常:

                注:1.本卡个人信息由本人如实填写,医疗卫生机◤构、日期及结果由承担乳腺癌检查的医疗卫生机构填写。

                2.本次检查只是初步检查,不是最后的诊断。检查结果可疑异常者,请携带本卡到指定的医疗机构做进一步检查。

                ————————————————————————————————————

                生殖道感染检查反馈卡

                卡  号:□□□□□□□□□□□

                姓  名:  年  龄:  联系电话:

                地  址:

                医疗保健机构:  检查日期:

                检查结果:未见明显异常:

                可疑异常:  滴虫性阴道炎

                霉菌性阴¤道炎

                细菌性阴道炎

                其它:

                注:1.本卡个人信息由本人如实填写,医疗保健机构、日期及结果由承担宫颈癌检查的医疗保健机构填写。

                2.本次检查只是初步检查,不是最后的诊断。检查结果可疑异常者,请到医疗保健机构诊治(费用自理)